为什么介入治疗成为肿瘤治疗的新武器介入治疗的出现让许多原本无法通过手术、放疗、化疗治疗的病人又获得了新希望。那介入治疗是如何通过最小的创伤实现对肿瘤患者最大化的治疗效果呢?本期由复旦大学附属肿瘤医院 介入治疗科 李文涛主任医师为我们揭开介入治疗的面纱。李文涛 主任医师复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科介入治疗种类繁多,手段也比较多样,用通俗的语言概括有五大法宝:“灌、堵、通、消、取。”“灌”局部高浓度化疗药物杀灭肿瘤介入治疗中的“灌”是在影像设备引导下,医师从患者体外将一根导管插到肿瘤的营养动脉内,将等于或小于静脉用药量的化疗药物灌注在肿瘤病灶内,使肿瘤局部接受高浓度的化疗药物、延长药物与肿瘤接触时间,经过高浓度化疗药物的冲击杀伤作用,实现杀灭肿瘤细胞或抑制其生长的作用,同时降低机体其它部位的组织细胞受到的化疗药物毒性作用。“堵”切断“粮草”,“饿死”肿瘤肿瘤的生长依赖于供血血管提供的营养物质和氧气,一旦堵塞其供血血管,肿瘤失去了营养及氧气供给就会死亡。介入治疗肿瘤的法宝——“堵”,是指将导管插到肿瘤的营养动脉内后,通过导管注入栓塞剂(碘油、明胶海绵等)栓塞供养肿瘤的动脉,切断肿瘤生长的营养来源,这种方法与灌注化疗同时进行,两者协同作用可使肿瘤灭活,使肿瘤失去营养供给被“饿死”。“堵”还可与外科相互配合。对体积较大的肿瘤,通过栓塞术阻断肿瘤动脉血供,以减少术中出血,为外科手术切除铺平道路;并使肿瘤缩小,有助于提高手术切除率。“通”使因病灶引起的腔道狭窄再通畅人体内有很多自然的管道,如食管、胆道、气管、肠、血管等,这些部位长了肿瘤后,往往会导致堵塞或压迫,引起相应的临床症状。如食管癌会引起吃饭困难;食管癌手术、放疗后的瘢痕也会引起狭窄导致吃饭、饮水困难;胆管癌、胃癌、胰腺癌会堵塞、压迫胆管,胆汁排不出,使人表现为发“黄”,全身瘙痒;气管受压会引起呼吸困难;肺癌、纵膈淋巴瘤等压迫上腔静脉血管会引起患者面、颈、上肢及上胸部的充血、水肿,眼部可见球结膜水肿,兼有呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等,这些症状都是因为相应的管道不通引起的。微创介入治疗通过置入球囊将受压迫的管道扩张或放置支架将管壁撑起来,可使不通的管道变得通畅,迅速缓解腔道狭窄的症状,改善患者生活质量和体能状态,为进一步治疗赢得时机。“消”内部“爆破”,粉碎肿瘤“消”是指经皮穿刺消融肿瘤。在医学影像设备的引导下,将治疗器械经皮穿刺精确定位在肿瘤上,通过化学或物理性的手段对肿瘤组织进行破坏,从而达到治疗肿瘤的目的。“消”目前最常用的方式:● 经皮无水酒精消融:经皮向肿瘤内注射无水酒精使肿瘤凝固性坏死;在肝、肾囊肿介入治疗中,将细针穿至囊肿内,将囊液抽出,再注入酒精,可使囊壁细胞蛋白凝固变性,细胞破坏,囊壁硬化闭合,停止分泌囊液以达到囊肿缩小或消失的治疗目的。此方法不仅痛苦小、廉价,而且不易复发。● 经皮植入放射性粒子:近距离肿瘤内部照射肿瘤,对正常组织损伤小;● 经皮射频消融:使用射频电极针直接插入肿瘤内,通过裸露的电极针使其周围组织内正负离子在射频电场中产生高速振动和摩擦,继而转化为热能,其热能随时间逐渐蓄积并向外周传导,从而使局部肿瘤组织发生热变性和凝固性坏死。● 经皮氩氦刀冷冻手术系统:简称氩氦刀,经皮将超导针穿刺入肿瘤内,利用氩气快速降温制冷,氦气急速升温加热,一冷一热“两把刀”在肿瘤组织内让肿瘤细胞“粉身碎骨”。“取”最小创伤获取病理标本病理诊断是确诊肿瘤的“金标准”。既往对于人体深部的肿瘤,如肺部、肝脏、腹腔等部位,往往需要开刀切取部分组织进行病理活检,对患者而言,创伤较大,如果是良性肿瘤或需要化疗的恶性肿瘤,患者白白挨了一刀,如果是需要手术切除的恶性肿瘤,患者还要再次手术切除。介入治疗的产生就可以通过最小的损伤,获得明确的病理,是最为理想的状态。通过介入方法,在B超、CT引导下,将一根切割针经皮精确穿刺到达病变部位,切取少量组织进行病理检查,伤口只是一个针眼大小,大大减少患者身体所受的创伤。“取”还包括各个部位脓肿或囊肿的穿刺抽吸引流,在影像引导下穿刺进入病灶腔内,抽尽囊液或脓液,再注入灭活剂或抗生素液冲洗,例如对胆管胆汁淤积的患者进行经皮穿刺引流等。▲为病人诊断提供一个明确的金标准依据介入治疗术前需要注意哪些问题?● 术前要保证充分睡眠,以良好的心态接受治疗;● 进行介入治疗前1-2天用易消化少渣食物,以防止术后便结而用力排便导致穿刺部位出血。术前4-6小时内禁食禁水,以防术中呕吐;● 若穿刺部位是腹股沟处,术前需备皮,去除阴毛,防止术后感染;术后注意事项● 加强营养:多进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食,戒烟酒、辛辣等刺激性食物,多食水果蔬菜,保持大便通畅;● 适当锻炼: 活动量以不引起心悸、心累、气短或活动后脉搏不超过活动前的10% 为宜,避免过度劳累;● 生活规律: 保持充足的睡眠时间,注意气候变化,避免着凉感冒;● 按时服药:可用一些补脾理气等增强免疫的药物,尽量避免服用抗肿瘤药物,不用或慎用损害肝脏药物;● 定期复查: 术后还要按照医嘱进行定期复查,对病情进行追踪监控。
射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)的原理是电极针提供交替电流,产生高频电磁场,肿瘤组织内的分子试图追随交替电流的轨迹而相互撞击摩擦产热,肿瘤组织及其周围局部温度可达60~120℃,从而使肿瘤细胞发生凝固性坏死。图1,射频消融术示意图:A,射频针命中肿瘤病灶;B,射频探针打开;C,消融范围涵盖病灶及其周围0.5-1cm图2,肺肿瘤射频消融病例:A,术前右上肺病灶(红箭头);B,术中射频针成功命中病灶;C,消融过程中病灶周围出现磨玻璃影;D,拔针后病灶周围磨玻璃影清晰可见,消融范围可达到肿瘤周围0.5-1cm,微创,疗效确切,可以达到外科手术切除的效果。肺肿瘤射频消融术适用于哪些人?1.早期原发性肺癌(a)不适宜手术切除或者拒绝手术切除者;(b)手术切除、放疗或化疗后复发者;2.有限的肺转移瘤,一般单侧肺内病灶数目少于3个,每个病灶小于5cm;3.姑息减瘤或缓解症状肺肿瘤射频消融术不适合哪些人?绝对禁忌症:1.呼吸不能配合的患者;2.不能纠正的凝血功能障碍;3.菌血症或活动性感染;4.重要脏器功能衰竭;相对禁忌症:1.肿瘤毗邻重要组织器官(纵隔、大血管、气管及大的支气管、食管)2.肿瘤临近大于3mm的血管肺肿瘤射频消融术是治疗肺部恶性肿瘤安全有效的微创介入手段。手术对患者创伤小,无需开胸,只需在局部麻醉下便可完成治疗,患者一般可在术后2天恢复出院。
骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一,据统计,在各种恶性肿瘤中,以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等肿瘤最容易出现骨转移,乳腺癌复发病程中骨转移发生率更是高达75%。当恶性肿瘤细胞转移到骨骼后,患者最先出现的
恶性肿瘤是目前威胁人类健康的三大“杀手”之一。恶性肿瘤的病理分类、分型甚至基因检测是否有突变是疾病诊疗过程中的重要问题,其诊断结果决定了抗肿瘤药物的使用及疗效。在众多检查手段中,穿刺活检术是帮助医生和患者获得病理结果的关键一步。然而部分患者心存顾忌,认为穿刺活检术会造成肿瘤的种植及转移,事实如何呢?CT导引下经皮穿刺活检术作为一项有创操作,通常在病变部位皮肤选取穿刺点,经常规消毒、局麻后,以18G(约相当于圆珠笔头金属部分粗细)或更细20G(约相当于常见回形针金属粗细)的细针刺破皮肤,以“最短”穿刺路径命中病灶,取得病变组织后即完成穿刺。穿刺取得的病变组织经过病理诊断,可以明确患者疾病的病理分类、免疫组化以及基因检测等结果,从而进一步制定个体化的治疗方案。穿刺术后皮肤无需或仅需轻轻按压即可止血,穿刺过程简单、安全。“但穿刺结束后穿刺针还是要拔出来的,会不会在皮肤上‘种植’一个肿瘤呢?针扎一下肿瘤会出血,那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其它地方了么?”对于需要穿刺的患者来说,这常常是压在其心头的两块巨石。恶性肿瘤常见的基本特性表现为侵袭性、转移性。这就是为何我们会谈“肿瘤”色变,因为恶性肿瘤不会老老实实地待在一个地方等待手术切除,通常情况下恶性肿瘤本身会通过:“直接侵犯血液转移淋巴道转移种植转移四种途径“扩张领土”,从而侵害患者机体。我们通常看到的肠癌肝转移、乳腺癌骨转移、胃癌盆腔转移等就是这种情况。也就是说,即便不做穿刺,恶性肿瘤本身也会有相当大的转移风险。那么穿刺会不会造成了肿瘤转移的更快了呢?答案也是否定的。专业规范的穿刺操作可在有效穿刺获取病理组织的同时,避免肿瘤“种植”的可能。这是因为针芯外层设计为保护套管,切取肿瘤组织后,套管将肿瘤组织封闭在针芯内,隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会,减少了肿瘤“种植”的可能性。另一方面,穿刺针体非常纤细,并不容易损及较粗大的血管,从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小,通常仅仅为极少许的渗血甚至不出血,极大地减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。随着穿刺技术的提高,一次命中病灶的成功率也非常高,通常一次穿刺整个过程仅需十分钟左右,从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。肿瘤细胞像种植树木一样,种子在合适的土壤里方能萌芽,癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言,癌细胞属于“敌对分子”,在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前,机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。此外,如果明确了病理诊断后,患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗,肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微,也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。我科自2005年开展穿刺活检工作以来,年接待穿刺患者逾3500人次/年,目前尚无穿刺术后导致种植转移患者的案例。总而言之,穿刺活检术可以安全、有效地帮助患者和医生早期诊断肿瘤性疾病,并明确病变的病理分类分型,指导临床及早干预,并能进行基因突变等特殊检测,实现对肿瘤的“精准杀灭”。穿刺活检术造成的“种植转移”与肿瘤本身造成的转移相比“微乎其微”,值得患者信任。注:【本文转自复旦大学附属肿瘤医院官方微信公众平台】
化疗让很多患有恶性肿瘤的患者谈之色变但又不得不接受现实,毕竟在恶性肿瘤的治疗中,化疗仍然占有重要的地位,许多患者通过化疗有效的控制了恶性肿瘤的发展,缓解了病情。其实,化疗药物绝大多数有严重的刺激性和腐蚀性,而且需要反复的输入治疗,如果反复经外周静脉输注化疗药物,药物对人体的外周血管刺激性很大,可能会引起静脉穿刺困难、静脉炎、外周血管萎缩等问题,而一旦发生化疗药物外渗,则可能会引起严重的皮肤坏死,对患者的身体与精神造成双重伤害。所以,化疗输液远不止“挂挂水”那么简单。如何在输注化疗药物过程中保证安全、舒适?中心静脉输液是一种安全的化疗输液方法,也是目前化疗的主要与优选的输液方法,这种方法是将一根导管直接放在靠近心脏的大血管位置,化疗药物通过导管直接进入大血管,而不经过外周静脉。常用的中心静脉化疗输液模式有两种,PICC(经外周静脉置入的中心静脉导管)和Port(完全植入式静脉输液港)。PICCPICC是从胳膊上臂血管内插一根导管,导管的末端进入中心大静脉并靠近心脏,另一端则露在外面,用贴膜包起来,使用的时候,护士将输液装置接上外露的导管,药水通过导管进入血管内。PortPort的导管末端也是进入中心大静脉并靠近心脏,与PICC不同的是,导管是从较大的静脉进入,如颈静脉、锁骨下静脉、股静脉等,导管的另一端连接一个药盒,整个导管及药盒完全埋入皮下(通常是胸壁皮肤下),体表不露任何导管,使用的时候,护士将输液针头扎入皮肤下埋置的药盒内,药水通过针头进入药盒,再经药盒的出口进入导管至中心大静脉中,输液结束后拔出针头,皮肤只留一个针眼,一天后便可痊愈。PICC与Port该如何选择?肿瘤患者在接受化疗输液前,需要向医生、护士咨询,以选择适合自己的输液方式。比如对于双侧乳腺癌的患者,受腋窝淋巴结清扫的影响,一般是不考虑行PICC植入的,而建议直接选择Port植入;如果患者血小板很低,有出血倾向,则更建议行PICC导管植入,如果两种方式均适合,那么患者可以根据自身情况和两种的导管各自的特点来决定选择何种导管。两种输液方式的比较:在我院,PICC导管植入由我院PICC置管中心负责,中心具有10余年丰富的PICC置管与维护经验,并具备超声引导穿刺静脉,有效提高穿刺置管的成功率。Port植入手术由介入治疗科医师在介入手术室完成,术前需完善血常规、凝血功能检查,手术时间一般半小时内可以完成,不用留院观察,当天植入就可使用输液,伤口长约2-3cm,缝合2-3针, 3天左右门诊换次药,10天后可拆线。规范的植入过程是Port能够长久使用的重要保证之一。以我院介入治疗科为例,自2006年开展Port手术至今,已安全植入超过2000余例的Port,无严重并发症发生。恶性肿瘤已被世界卫生组织(WHO)归为慢性疾病,肿瘤的治疗也将是一条漫长之路,在这漫长的抗癌路上,PICC和Port两种中心静脉输液模式有效地为肿瘤患者安全、舒适完成化疗治疗保驾护航,也可以满足需要中长期静脉营养支持的肿瘤患者的静脉通路需求,为肿瘤患者在抗癌斗争的路上又增添了一重保护!注:原文转自复旦大学附属肿瘤医院官方微信公众号
2016年9月7日,全国各大媒体对外宣布,由上海交大“长江学者奖励计划”和国家杰出青年基金获得者徐学敏团队牵头,联合复旦大学附属肿瘤医院、上海市第六人民医院等多家三甲综合性医院,正式启动科技部国家重点研发项目“影像引导的多模态消融治疗实体肿瘤临床解决方案研究”。当时媒体报道一览:临床研究启动至今,临床效果究竟如何呢?来看看下面这些病例 ↓ ↓ ↓仔细瞧,你一定看得懂!病例展示一女性患者,39岁,乙状结肠癌肝转移,肝脏病灶1.2*1.9cm,2016年9月接受“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗:术前磁共振检查发现肝脏转移灶,仔细看红色圆圈内部的白色片状影,会发生变化哦!氩氦刀冷冻消融针和射频消融针精准穿入病灶部位,这就是“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗,彻底摧毁肿瘤。术后1个月复查磁共振:肿瘤活性消失,病灶完全坏死。看不懂?和术前的图片来对比一下就不难发现啦!术后3个月复查磁共振:显示病灶控制稳定,未见肿瘤活性。术后6个月复查磁共振:显示病灶逐渐缩小,未见肿瘤活性。目前患者一般情况正常,可以正常自理生活和工作。》》如果还是没看懂,那就来看看案例说明吧 ↓ ↓ ↓39岁的王女士在2015年因为乙状结肠癌伴肝转移,在复旦大学附属肿瘤医院接受了乙状结肠癌根治术+肝转移切除术。但是在2016年9月复查发现她的肝右叶已经有1.2*1.9cm的癌肿转移病灶。若再次手术可能增加患者身体更大的创伤,患者经过慎重考虑,并多次与医生商讨之后,决定接受创伤小、恢复快且保留自身更多免疫抗原的多模态肿瘤消融治疗。2016年9月,复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科为王女士实施了肝脏肿瘤多模态冷热消融治疗,治疗效果显著,术后一个月王女士到医院复查,发现肿瘤已完全坏死,身体恢复情况良好。术后三个月,再去医院进行磁共振检查,消融区域已经出现了纤维瘢痕。术后六个月,复查发现肝脏病灶逐渐缩小,控制稳定。病例展示二女性患者,68岁,直癌肝转移,肝右叶不规则病灶约2.2cm,2016年10月接受“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗:术前磁共振检查可见肝脏转移灶,还是看红色圆圈内部的黑白不均的片状影哦!多模态消融治疗过程:冷冻消融针和射频消融针精准穿入病灶部位,消融后出现了非常明显清晰的边界。术后1个月复查磁共振:病灶内部显示黑色阴性,表明病灶完全坏死。术后3个月复查磁共振:病灶阴影逐渐缩小,坏死成分逐渐被吸收!术后6个月复查磁共振:病灶控制稳定,患者一般情况良好,治疗对患者生活质量几乎没有影响!》》如果还是没看懂,那就来看看案例说明吧 ↓ ↓ ↓68岁的钱女士在2015年1月做肠镜时发现了直肠病灶,病理显示是恶性肿瘤。随后至复旦大学附属肿瘤医院做了20次化疗后,直肠和肝脏的病灶缩小了一点,就在2015年8月进行了直肠癌根治术+肝脏转移瘤切除术。手术后,钱女士又接受了12次化疗,病情控制稳定。但在2016年9月,复查发现肝脏又出现新发病灶。随后,钱女士来到复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科,接受了肝脏肿瘤的多模态冷热消融治疗。术后半年多,钱女士一般情况良好,病情控制稳定,治疗效果显著。所以,“冰火双刀”真的可以“歼灭”肿瘤!大家来听听复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任李文涛的权威解析吧!专家简介李文涛主任医师、副教授、博士生导师复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任擅长:全身各个脏器肿瘤的多种途径的介入治疗以及复杂的肿瘤合并症的介入治疗。在全身多部位、脏器占位的穿刺活检,恶性肿瘤射频消融治疗,恶性肿瘤骨转移的骨水泥治疗方面形成了一定的专业特色。门诊时间:特需门诊:周二上午;专家门诊:周四下午。“冰火双刀”是什么?“冰火双刀”其实就是“多模态肿瘤消融治疗,目的是有机结合氩氦刀冷冻消融和射频消融两种微创消融手段,通过温度的迅速变化,使肿瘤细胞完全崩解,造成不可逆的细胞损伤。简单来说,就是先用零下180℃的低温“氩氦刀”冻住,再用高温“射频刀”瞬间消融,短时间内先后经历“冰火两重天”,癌瘤想活下来都难。“多模态肿瘤消融”优势何在?“创伤小,微创;安全性高,并发症少;术后恢复快,住院时间短;疗效确切,能达到外科手术切除的效果;还能保存更多的肿瘤抗原,可以激发机体的天然和主动性免疫响应。目前,恶性肿瘤的三大传统治疗手段是外科手术、全身化疗和放射治疗。不过有相当一部分患者由于身体整体状况或肿瘤生长部位而不适宜外科手术;全身化疗和放疗会对人体内的环境造成破坏,患者的生活质量受到影响,治疗周期和医疗费用等也给许多患者带来担忧。肿瘤的消融治疗是一种借助影像设备的精准引导定位,原位灭活肿瘤细胞、降低肿瘤负荷、缓解局部症状、改善预后的微创治疗手段。这种治疗安全性高、疗效确定、创伤小、费用低、对机体影响小,并且可重复应用,打破了传统外科手术治疗的理念。通俗地说,“多模态肿瘤消融”其实就是通过一根细针进入体内,在不开刀的情况下解决肿瘤问题,治疗效果可与外科手术相媲美。并且,也适用于不能同时手术切除的多发病灶,一次解决所有肿瘤问题。这样的治疗靠谱吗?事实上,肿瘤消融技术在过去20年发展迅速,凭借其疗效确定、安全性高、创伤小、费用低、对机体影响小,可重复应用等优点,在肿瘤治疗领域中起着越来越重要的作用。而多模态肿瘤消融治疗肝脏恶性肿瘤研究项目是在上海交通大学生物医学工程学院徐学敏教授团队多年来在“绿色、微创、个性化治疗”的理念下,开展的热物理免疫治疗的基础研究,获得了科技部国家重点研发项目资助,本项目作为国家重大公益性项目,是由上海交大“长江学者奖励计划”和国家杰出青年基金获得者徐学敏团队牵头、复旦大学附属肿瘤医院联合上海交通大学附属第六人民医院共同开展的。目前,研究人员已在动物模型上看到了“冰火双刀”治疗方法激发的持久自身免疫响应,且生存率大大提升。复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任李文涛说,虽然每个病人的病情和身体状况有差异,手术后能够激活机体自身免疫系统响应的程度会有所不同,但至少这使人看到了阻止癌细胞“卷土重来”的希望,增加了患者与疾患作斗争的信心!该项目能给患者带来哪些福音?“将为200名原发性肝癌和肠癌肝转移患者免费实施多模态消融治疗!没错,就是免费!并且,该项目还将为这200名患者免去冷冻消融或射频消融的耗材费用,以及术后3天、1个月、3个月、6个月的实验室检查(包括血常规、肝肾功能和电解质检查)、肿瘤标志物、免疫指标,以及肝脏增强磁共振检查的费用。所有肿瘤患者都可参与该免费项目吗?如果你符合下列条件,那么,你就有机会参与到免费项目中。年龄18-70岁;肠癌肝转移,原发性肝癌;单发病灶,或多发病灶(肝内病灶数目≤5个,每个病灶≤ 4cm);如果您不愿意接受创伤大的外科手术或体力状态较差不能进行外科手术均有机会接受该免费治疗。如何参与到项目中来?为了帮助大家了解更多关于多模态消融技术以及自己是否符合免费项目的参与条件的信息,可以来电咨询复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科。
对恶性肿瘤来说其病理分类、分型甚至基因检测是否有突变是疾病诊疗过程中的首要问题,其诊断结果直接决定了抗肿瘤药物的使用及疗效,成为了疾病诊疗过程中不可或缺的重要一步。能够穿刺病变组织获得病理结果的手术有多种,其中“CT导引下经皮穿刺活检术”最为常见,其使用范围也较广。 然而对于CT导引下经皮穿刺活检术无论是医生还是患者之间均存在不少疑问,诸如:“不做穿刺行不行?”“为什么做了PET/CT还需要做增强CT?”“穿刺活检术是否会造成肿瘤的种植、转移?”以及“穿刺会有并发症发生吗?”“发生了并发症如何处理?”等问题,这些问题深深地困扰着大家,使得大家对穿刺活检术出现了一些理解误区。 “为什么要做经皮穿刺活检术呢?”首先我们先来了解一下什么是CT导引下经皮穿刺活检术。简单来说,CT导引下经皮穿刺活检术是利用CT扫描图像作为导引参考,经过周密计划后选取离病变最短路径的皮肤作为穿刺点,常规消毒、局麻后以18G(约相当于圆珠笔头金属部分粗细)或更细20G(约相当于常见回形针金属粗细)的细针刺破皮肤,以“最短”穿刺路径命中病灶,取得病变组织后即完成穿刺。穿刺活检术取得的病变组织非常小,通常仅仅约小米粒样大小甚至更小,并不会导致肿瘤严重出血或者碎裂。取得的病变送细胞和病理科进一步检测以获得医生和患者同样关心的疾病分类、免疫组化以及基因检测等结果。穿刺术后皮肤无需或仅需轻轻按压即可止血,穿刺过程简单、安全。 我们知道疾病的治疗需要准确的病理诊断支持,即使同样的疾病也有不同类型,例如我们最常见的肺癌有腺癌、鳞癌等。但是仅仅这样的区分在治疗过程中往往是不够的,医生需要了解肺癌究竟是小细胞肺癌(SCLC)还是非小细胞肺癌(NSCLC) ,还需要了解肿瘤是否有基因突变,从而针对肿瘤制定出相应的治疗方案,诸如手术治疗、全身化疗、放疗或者靶向治疗。这就是我们通常所说的“对症下药”,也就是为什么必须行穿刺活检术。因而从广义上讲,患者如果通过病史、实验室检查、必要的影像学检查等提示体内占位性病变需行良恶性诊断或鉴别诊断;或经脱落细胞学检查、纤支镜等检查不能明确诊断或满足免疫组化、基因检测者,以及拒绝接受纤支镜检查的患者,均可行CT导引下经皮穿刺活检术。只有更深层次地明确了疾病的种类、类型和基因情况,才能指导临床更“精准”地做出判断,从而制定治疗方案、选取合适的药物进行治疗。 “为什么我做了最贵的PET/CT检查了还需要做增强CT呢?”我们需要首先了解一下PET/CT和增强CT在疾病诊治过程中的作用。作为疾病诊断分期过程中最重要的辅助检查,PET/CT除了可以帮我们了解除了疾病原发灶之外,是否已经向全身的淋巴结、器官发生了转移。如果已经发生了转移,则可能不适合外科手术切除,而更适合全身化疗为主的其它治疗方案。因而PET/CT是从一个全局观了解肿瘤的全身情况,并没有对病灶做细致地检查了解,它仅仅提示肿瘤发展的程度,有助于肿瘤的分期的判定。而增强CT可以对病灶的大小、性质、周围情况做详细地了解,尤其是能够清晰显示肿瘤周缘的血管、气管以及骨性组织是否阻挡穿刺针,为穿刺过程中避免大出血提供良好的判断保障。因而两者并不冲突,做了PET/CT后,仍然需要患者再做增强CT。对于刚做过PET/CT检查的患者来说也许还有一个疑问:为什么当天做了PET/CT或者骨扫描检查,就需要重新预约穿刺时间呢?这是因为无论是PET/CT还是骨扫描都是使用带有放射性的药物作为示踪剂显示病灶的。从防护角度而言,患者一次性接受该类药物并不会引起过多的不良反应,但对于每天接触大量穿刺患者的医生来说,如果每天都接受这样的放射并不适合,因而需要等待适当的时间(PET/CT后24小时、骨扫描后48小时)来完成穿刺活检术。 绝大多数患者谈穿刺“色变”,是因为患者非常担心穿刺活检会造成肿瘤的“种植”及“转移”。穿刺针再细也是一根针,穿刺结束针还是要拔出来的,会不会在皮肤上“种植”一个肿瘤呢?针扎一下肿瘤会出血,那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其它地方了么?这就是压在患者心头的两块巨石。要解决这个问题,我们先来看一组数据,European Journal of Radiology 上国外一篇关于CT导引下经皮肺穿刺活检术的大样本、多中心的统计资料表明:6881例肺内病灶患者共行9783次穿刺活检术,发生种植转移的患者为6人,即CT导引下经皮穿肺刺造成肿瘤发生了种植转移的机率为:6/6881,为千分之一不到。上海市复旦大学附属肿瘤医院介入科自2005年开展穿刺活检工作,目前每年接待穿刺患者逾3500~4500例,尚未接获穿刺术后明确导致种植转移患者的报告。 那么肿瘤不穿刺活检,就不会发生转移了么?答案是否定的。我们知道恶性肿瘤常见的基本特性中就包括了侵袭性、转移性。这就是为何我们会谈“肿瘤”色变,因为恶性肿瘤不会老老实实地待在一个地方等待手术切除,通常情况下恶性肿瘤本身会通过直接侵犯、淋巴道转移、血液转移、种植转移等4种途径“扩张领土”,从而侵害患者机体。我们通常看到的肠癌肝转移、乳腺癌骨转移、胃癌盆腔转移等就是这种情况。也就是说,相比较穿刺造成种植转移的千分之一概率,恶性肿瘤本身的转移就占了绝大部分。 那会不会穿刺造成了肿瘤转移得更快了呢?答案也是否定的。这是因为针芯外层设计为保护套管,切取肿瘤组织后,套管将肿瘤组织封闭在针芯内,隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会,减少了肿瘤“种植”的可能性。另一方面,穿刺针体非常纤细,并不容易损及较粗大的血管,从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小,通常仅有极少许的渗血甚至不出血,显著减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。随着穿刺技术的提高,一次命中病灶的成功率也非常高,通常一次穿刺整个过程仅需10分钟左右,从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。最后,肿瘤细胞并非像种植树木一样,种子在合适的土壤里方能萌芽,癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言,癌细胞属于“敌对分子”,在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前,机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。况且如果明确了病理诊断后患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗,肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微,也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。 最后我们来了解一下穿刺活检术的并发症及其处理。作为一项有创手术操作,尤其是在胰腺、肺等组织穿刺活检过程中,不可避免地会出现一些并发症。针对不同部位的穿刺活检,其并发症的情况也不尽相同。举例来说:肺穿刺因为需要穿刺针经皮肤、胸膜后途径肺组织再到达病灶,而肺组织是呼吸器官,当我们深吸气时肺组织就好比一只充了气的气球,一旦用针刺破了胸膜,就容易出现气胸。然而当患者有“咳嗽”“肺气肿”“肺大泡”等情况时,会增加气胸的发生率及严重程度。所以对于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者,穿刺术前有可能需要加做“肺功能”检查,而术后又特别需要注意穿刺术后气胸的护理。一般来说,穿刺术后气胸量不超过30%的患者无需特殊处理,可自行吸收(除非患者有明显的肺功能障碍而导致呼吸困难或喘憋)。当气胸量超过30%时,可先使用细针负压抽吸恢复胸膜腔负压,观察24小时后如气胸仍不能缓解甚至加重,则需要胸外科行胸腔闭式引流术。 对于患有“心脑血管”疾病的患者,应特别警惕出血的情况。因为该类患者往往服用阿司匹林、华法令等抗凝剂,穿刺术中一旦损伤了较粗大的血管如肋间动脉,出血就会比较明显,严重时可危及生命,因而术前常规询问患者基础疾病情况显得尤为重要。一般来说,服用抗凝剂患者需要在穿刺前停用5~7天,而已经施行心脏支架等植入术患者需要在停用长效类抗凝剂同时以短效抗凝剂替代治疗,并于术前至少10小时停止使用短效抗凝剂,待穿刺术顺利完成12小时后可再从短效抗凝剂逐步过渡为长效抗凝剂。另外对于风险特别高患者,可使用同轴穿刺针技术,以20G穿刺活检针多次取材,能够降低手术风险。 总的来说,CT导引下经皮穿刺活检术仍然为取得病理组织结果的重要方式之一,其安全性、有效性已经得到了广泛地证明。因而患者完全可以放心接受穿刺活检术,不必“谈穿刺色变”。注:原文转自《抗癌杂志》
肿瘤精准微创消融治疗是在影像设备,如超声、CT、磁共振及DSA等的引导下,对某一肿瘤(或几个肿瘤)直接应用化学药物或物理治疗,以消灭或彻底破坏肿瘤为目的,使其整个肿瘤包括其外周约0.5~2cm的正常组织完全凝固坏死、失去活性的一种微创治疗技术。肿瘤及周围一定厚度的组织完全失去活性,形成完全包被整个肿瘤的凝固性坏死的球形体,失活的肿瘤位于其中,其清除肿瘤的效果等同于手术的无瘤法切除术,但创伤甚小。是一种高效、微创、经济且具有前途的肿瘤原位灭活技术。不需要“动刀”的“刀” 目前临床实践中最常用的肿瘤消融方式应主要分为两大类:化学消融和温度消融术。都是在影像设备精确引导下,通过各种方式向肿瘤内注入化学药物,或导入冷热源发生器,用化学或物理方法原位消灭肿瘤。由于消融术目标明确,效果确切,对正常组织也没有明确的的不良反应,有人把这种原位灭活技术称为不需要动刀的“刀”,如化学刀、射频刀、激光刀、海扶刀、氩氦刀等,与手术刀不同,但也可达到外科手术切除的效果。化学消融: 在影像设备(超声、CT、MRI、DSA)的引导下,穿刺针直接向肿瘤内注射化学药物,使肿瘤及周围局部组织细胞脱水、细胞内蛋白凝固、坏死、崩解,同时肿瘤内血管内血栓形成,进一步促使肿瘤细胞的坏死及坏死灶的纤维化,诱导肿瘤凝固坏死从而达到灭活肿瘤病灶,而使肿瘤消融;化学药物常用的有无水酒精、冰醋酸、盐酸等。化学消融操作简单、价廉、疗效肯定,但消融体积较小,主要用于小肝癌的治疗和部分因部位特殊行物理消融困难病例的补充治疗。温度消融: 是指经影像设备及手术导航系统,应用定量能量外科技术和穿刺技术,精确将射频消融电极、微波消融电极或冷冻消融电极送到病变部位,通过加热或冷冻使肿瘤热凝固性坏死或冷凝固性坏死,以此达到肿瘤原位灭活的目的,包括热消融治疗(射频消融、微波消融)和冷冻消融治疗。热消融是通过设备及器械以不同原理产生热能,经热化效应加热组织,热能的累积超过细胞的耐受而使细胞内的蛋白质变性,脂质层溶解,细胞膜被破坏,组织细胞凝固性坏死,当热量达到80℃~90℃,可有效地快速杀死局部肿瘤细胞,同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。如射频、激光、微波、超声聚焦等。冷冻消融是经过冷冻、复温,再冷冻复温两个循环过程使肿瘤细胞内冰晶形成,引发膨胀变形、细胞脱水、细胞膜结构改变等破坏肿瘤;如液氮直接冷冻、氩氦刀冷冻等。 射频消融:射频消融是目前研究最为深入、应用最广泛的肿瘤消融治疗方法,其工作原理是将电极针置入肿瘤组织内,产生高热导致局部肿瘤组织热变性及凝固性坏死。射频消融对肝脏、肺、肾、肾上腺、骨转移癌等实体肿瘤均取得了很好的治疗效果,对早期肝癌和I期非小细胞肺癌可与外科手术切除相媲美,也是中晚期肿瘤姑息治疗的重要手段。 微波消融:微波消融主要在中国和日本应用,在欧美应用较少,其工作原理是利用电子器件产生微波场,从而产生热量,直接杀死肿瘤细胞,凝固肿瘤滋养血管,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率。与射频消融比较,具有消融速度快、效率高、范围大等优点,但也存在消融范围不稳定的缺点。 冷冻消融:冷冻消融是利用冷冻剂作用于肿瘤,通过复合性组织变性而造成组织破坏。通过细胞内冰化-冷冻-解冻的循环,造成细胞外液渗透性损伤,或破坏肿瘤小血管而致细胞缺氧,最终凝固性坏死。冷冻消融在前列腺癌、肾癌、肝癌及肺癌的治疗中得到了广泛应用。几大消融如何选 射频消融开展时间较早,安全性高,临床大多用于中小肿瘤消融;微波消融肿瘤速度快,临床常用于小肿瘤及较大肿瘤治疗;氩氦刀冷冻消融多用于邻近骨骼及胸、腹壁的肿瘤,治疗时,可以显著减少患者的疼痛。我们通常根据肿瘤种类、大小、部位及肿瘤与临近器官、组织的关系,选用合适的肿瘤消融技术,或几种技术联合应用,以期达到最大限度的灭活肿瘤,减少并发症的目的。 上述各种肿瘤消融技术,不仅造成不可逆的肿瘤细胞凝固性坏死,还能使坏死后的肿瘤细胞抗原性改变,成为抗原刺激机体免疫系统,尤其是高温造成肿瘤靶组织发生的凝固性坏死可起到高温固化留置瘤苗的作用,增强机体的体液和细胞免疫,产生抗肿瘤免疫反应。影像引导,让消融更“精准” 影像引导肿瘤消融使肿瘤治疗步入微创手术治疗阶段,是目前较理想的晚期肿瘤治疗方法。多影像引导微创消融手术具有疗效明确、定位精准、创伤小、适应范围广、安全性高等优势。在微创手术清除肿瘤组织的同时,最大限度地保护了人体组织器官功能和免疫功能。影像引导精准微创消融实现了不用开腹、不流血的精准微创手术,手术时间短,患者正常组织几乎无损伤,对机体免疫系统和应激系统的打击轻微,多影像引导精确界定肿瘤边界,根据肿瘤形态、大小、数量、侵犯范围实行适形精确布针,实现精准消融清除肿瘤。精准微创消融手术越来越被更多的医生采纳,被越来越多的患者接受,这种颠覆性的新型微创手术治疗模式将使更多的肿瘤患者获益。 影像引导微创介入治疗已有50余年历程,此技术最初进局限于经自然腔道治疗疾病,而后随着科技发展,通过多种影像设备引导,在身体的任何部位直接穿刺或打孔,将治疗器械直接送达病变部位,精准治疗疾病。微创手术是人类把成像技术实时应用于术中,医生看着荧光屏实施手术,精准微创消融手术是实体脏器肿瘤治疗领域的一场重大革命。原文转自《抗癌杂志》
介入治疗全程在影像设备的引导和监视下进行,能够准确地直接到达病变局部,同时又没有大的创伤,因此具有准确、安全、高效、适应证广、并发症少等优点,现已成为一些疾病的首选治疗方法。介入术后初期一般采用清淡容易消化的饮食,如果胃口不好,可以半流饮食。待胃肠道功能恢复后,再给软膳食或普通膳食,须给患者补充适当的蛋白质和维生素。为了促进患者的早日康复或尽快接受其他治疗,术后患者原则上应给予高蛋白质、高热量和高维生素的营养膳食。1、高蛋白饮食高蛋白饮食=基本饮食+高蛋白质食物(1.2-2.0g/d.kg),就是在能量供给充足的基础上,增加膳食中的蛋白质量。对于食欲好的患者可在正餐中加入蛋、奶、鱼等优质蛋白食物,对于食欲差的患者可以采用高蛋白配方制剂,如酪氨酸、乳清蛋白等。患者可以选择谷类、脱脂奶类、水产类、瘦肉。2、高热量饮食由于肿瘤病人是高代谢人群,消耗比较快,适当摄取高热量的食物是很有必要的。我们平时常见的高热量食物有:坚果类、全麦面包、香蕉、牛油果、奶酪、酸奶。3、多补充维生素:维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A,所以肝癌病人者应多吃动物肝脏、胡萝卜、菜花、黄花莱、白菜、无花果、大枣等。同时还应多吃些新鲜蔬菜和水果,如萝卜、南瓜、竹笋、芦笋、苹果、乌梅、猕猴桃等。4、食物要容易消化介入术后患者饮食安排上要特别注意给予容易消化的食物。食物中必须有一定量的主食,如小麦粉、玉米、红薯、小米等;蔬菜、水果,如西红柿、油菜、莴笋、菜花、猕猴桃、橘子、草莓等;肉类,豆制品,以及牛奶及奶制品。5、减少脂肪的摄入由于肝癌病人对脂肪的消化和吸收有障碍。所以在饮食安排上注意不宜进食太多的脂肪。如肥肉、油炸食品、香肠等食物应禁忌食用。低脂肪的饮食不仅可以减轻肝癌病人的消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀等等,而且饮食中脂肪少,还可以在一定程度上减轻肝区疼痛的程度。6、多吃新鲜水果肿瘤患者适宜选择些健脾和胃的水果,如山楂、橘子、柠檬、橙子、罗汉果、火龙果、大枣、香蕉等,根据自身状况选择性食用,但水果一定要新鲜、成熟、适量吃,并且存放太久的水果会产生有毒物质,进而损坏肝脏,反而加重病情的恶化。
介入疗法是目前治疗中晚期肝癌重要的方法之一。治疗过程中,患者需要注重休息,无需长期住院。患者在家休养,不仅环境舒适,还可减轻经济负担。 家庭护理是护理的重要组成部分。从患者的角度来看,会产生亲切信任感,传达患者与家属相互支持,相互依赖的情感,提高患者对生活的信心。家庭护理主要内容:从心理上给患者安慰,肝癌患者急躁、易怒,家属应谅解忍让保持居住环境的舒适,房间对流通风关心患者的个人卫生,协助洗澡,修剪指甲,良好、干净的形象能使患者心情愉悦;纠正不良生活习惯,不抽烟、不喝酒督促患者按时、正确用药,做好药物保管鼓励患者多参与正常人的生活,参见轻松的工作、适当的学习,在工作和学习中确立自己的生存价值在病情允许的情况下,参加适量的运动家庭护理中常见的症状及处理:发热:引起发热的原因有很多种,肝癌患者发热主要是癌性发热,感染以及药物性发热。处理:1.多喝温开水,体温未超过38.5℃可用物理降温,如:温水擦浴、冰敷,用毛巾包好冰块,敷于头部、腋下、腹股沟等处。 2.体温超过38.5℃,可遵医嘱使用退烧药物,如吲哚美辛(消炎痛栓)、新癀片等,用药后必须督促患者多喝水,以防止虚脱。恶心、呕吐:是抗肿瘤药物对胃黏膜直接损害引起的。处理:1.采用清淡容易消化的饮食,如呕吐严重可先暂时禁食,半流质饮食。 2.根据医嘱使用止吐药物,如灭吐灵片、欧贝片等。疼痛:肝动脉栓塞后由于肝包膜张力增加,肝脏水肿等原因引起轻度腹痛不适。处理:轻度的疼痛是正常的,可以通过局部按摩、听音乐等分散注意力。中、重度的就要靠药物控制缓解疼痛了。